Дистрес плода під час вагітності та в пологах. ЗРП / ЗВУР

Автор: проф. Михайло Медведєв, ДДМУ
кафедра акушерства та гінекології
Мета лекції
Сформувати системне клінічне розуміння порушень стану плода під час вагітності та пологів, із особливим акцентом на затримку росту плода як ключову модель хронічної плацентарної недостатності.
Цільова аудиторія
Студенти медфакультету, лікарі-інтерни, акушери-гінекологи, лікарі медицини плода, неонатологи, акушерки
Клінічний акцент
Доказова база, алгоритми оцінки стану плода, інтерпретація антенатального та інтранатального моніторингу
Формат
Лекція з клінічними сценаріями, OSCE-станціями та підготовкою до практичного заняття
Центральна клінічна ідея
Дистрес плода — це не діагноз "на око" і не синонім будь-якого поганого КТГ. Це клінічна підозра на порушення оксигенації, гемодинаміки або адаптаційних резервів плода, яка має бути підтверджена конкретними ознаками.
Лікар має мислити єдиною логікою: який запас адаптації має плід і чи достатній він для безпечного продовження вагітності або пологів? Найнебезпечніша помилка — лікувати "папір КТГ" замість матері й плода.
Три рівні оцінки фетального стану
Хронічний резерв плода
Ріст, доплерометрія, кількість навколоплідних вод, рухи, плацента, супутні захворювання матері
Поточна функціональна відповідь
КТГ/НСТ, біофізичний профіль, поведінка плода, реактивність, варіабельність
Гостра інтранатальна толерантність
Здатність плода витримувати перейми, компресію пуповини, зміни матково-плацентарного кровотоку, гіперстимуляцію матки
Термінологія: "Дистрес плода"
Застарілий підхід
"Дистрес плода" — термін із низькою позитивною прогностичною цінністю. ACOG (2005) підкреслила, що fetal distress є неточним і неспецифічним.
Сучасний підхід
Клінічно коректніше: "підозра на порушення стану плода у зв'язку з…" і далі конкретно:
  • повторні пізні децелерації
  • брадикардія понад 3 хвилини
  • патологічний БФП
  • відсутній кінцево-діастолічний кровотік в АП
  • нереактивний НСТ після 28 тижнів

Українські документи продовжують використовувати термін "дистрес плода" — юридично й протокольно. Клінічно й методично — описуйте конкретні ознаки.
ЗРП, ЗВУР та МГВ: ключові відмінності
ЗВУР / ЗРП (FGR)
Затримка росту плода — неспроможність плода реалізувати свій потенціал росту внаслідок патологічних факторів. Оцінка потребує принаймні двох УЗД з інтервалом 2–3 тижні.
МГВ / SGA
Малий для гестаційного віку — передбачувана маса або маса при народженні менше 10-го перцентиля. Більшість МГВ-плодів є конституційно здоровими маленькими плодами.

МГВ — це "малий розмір". ЗРП — це "недореалізований потенціал росту через патологічний фактор". Це різниця між спокійним спостереженням і високоризиковою вагітністю.
Патофізіологія: від чого залежить оксигенація плода
Якщо будь-яка з цих ланок порушується, плід може перейти від нормальної адаптації до гіпоксемії, анаеробного метаболізму, метаболічного ацидозу та пригнічення міокарда й ЦНС.
Гостра та хронічна гіпоксія плода
⚡ Гостра гіпоксія
  • Відшарування плаценти
  • Випадіння пуповини
  • Розрив матки
  • Тяжка гіпотензія матері
  • Гіперстимуляція матки
  • Тривала брадикардія
🕐 Хронічна гіпоксія
  • Плацентарна дисфункція
  • Прееклампсія
  • Хронічна гіпертензія
  • Антифосфоліпідний синдром
  • Тяжка анемія, куріння
  • ЗРП
ЗРП — це модель хронічного зниження резерву плода. Такий плід може виглядати компенсованим антенатально, але мати нижчу толерантність до перейм у пологах.
Brain-Sparing ефект
Перерозподіл кровотоку
При хронічній плацентарній недостатності плід перерозподіляє кровотік до мозку, серця й наднирників
Доплерометричні ознаки
Зниження пульсаційного індексу середньої мозкової артерії та зниження церебро-плацентарного відношення (ЦПВ)
Клінічна пастка
Нормальна артерія пуповини не завжди означає "усе добре". Пізня ЗРП підступна: може мати м'яку картину й водночас нести ризик раптової декомпенсації
Причини та фактори ризику
Антенатальна фетальна компрометація: клінічні сигнали
Зменшення або зміна рухів плода
Один із найважливіших симптомів — походить від матері, а не від апарата. Не можна знецінювати словами "дитина просто спить"
Невідповідність розмірів і патологічні дані
Невідповідність ВДМ терміну, олігогідрамніон, патологічний НСТ/КТГ, низький БФП, патологічна доплерометрія
Материнські ускладнення
Прееклампсія, тяжка гіпертензія, кров'янисті виділення, біль і підозра на відшарування плаценти
Зменшення рухів плода: діагностичний маршрут
RCOG рекомендує: при підтвердженому зменшенні рухів після 28 тижнів — організувати КТГ. Якщо рухи залишаються зменшеними попри нормальне КТГ або є фактори ризику ЗРП — провести УЗД із оцінкою росту, вод і доплерометрією.

Зменшення рухів плода — це не діагноз, а вхід у діагностичний маршрут. Нормальне КТГ не завжди закриває питання.
Антенатальні методи оцінки стану плода
НСТ / КТГ
Оцінює реактивність серцебиття плода. Реактивний тест заспокійливий, але не гарантує від гострих подій
Біофізичний профіль
Рухи, тонус, дихальні рухи, кількість вод, НСТ. Гіпоксія поступово пригнічує функції ЦНС плода
Доплерометрія
АП (плацентарний опір), СМА (brain-sparing), ЦПВ (баланс адаптації), маткові артерії, венозна протока

Антенатальні тести краще виявляють хронічне погіршення, але гірше прогнозують гострі події — відшарування плаценти або раптову компресію пуповини.
Доплерометрія: судинні маркери ЗРП
Чому ЗРП — це не просто "маленька дитина"
Знижені резерви
Менший запас глікогену, нижча толерантність до гіпоксії, вищий ризик ацидозу в пологах і меконіальної аспірації
Неонатальні ризики
Гіпоглікемія, респіраторні, метаболічні та неврологічні ускладнення; у недоношених — ВШК, НЕК
Довгострокові наслідки
Підвищений ризик довгострокової захворюваності. Новонароджені з ЗРП мають підвищений ризик коротко- й довгострокових ускладнень
Критерії ранньої та пізньої ЗРП
Рання ЗРП — до 32 тижнів
  • ПМП або ОЖ <3-го перцентиля
  • Нульова чи реверсна кінцева діастолічна швидкість в АП
  • ПМП/ОЖ <10-го перцентиля + ПІ АП >95-го перцентиля
  • ПМП/ОЖ <10-го перцентиля + ПІ маткової артерії >95-го перцентиля
Пізня ЗРП — 32 тижні й більше
  • ПМП або ОЖ <3-го перцентиля
  • Або ≥2 з трьох: ПМП/ОЖ <10-го перцентиля
  • Зниження перцентилів росту більш ніж на 2 квартилі
  • ЦПВ <5-го перцентиля або ПІ АП >95-го перцентиля

Рання ЗРП частіше "кричить" доплером АП. Пізня ЗРП часто "шепоче" через зниження темпу росту, MCA/CPR і клінічну настороженість.
Скринінг і виявлення ЗРП
1
I триместр
Стратифікація ризику ЗРП та плацентарних ускладнень за анамнезом, материнськими факторами, маркерами та УЗД
2
З 20 тижнів
Вимірювання висоти стояння дна матки з внесенням у гравідограму всім вагітним
3
Після 24 тижнів
УЗД-фетометрія, якщо ВДМ на ≥3 см нижча за очікувану, одноразово нижче 10-го перцентиля або повільне зростання
4
24–28 тижнів (група ризику)
Ретельне спостереження за ростом плода; після встановлення діагнозу — частота УЗД залежить від тяжкості
Ведення вагітності із ЗРП: основна логіка
Ведення ЗРП — це баланс між двома ризиками: залишити плід у несприятливому середовищі й отримати декомпенсацію або мертвонародження; або народити занадто рано й отримати ускладнення недоношеності.
Профілактика
АСК 100–150 мг щодня ввечері з 12 до 36 тижнів при високому ризику прееклампсії або плацентарної ЗРП в анамнезі
Підготовка до передчасних пологів
Антенатальні глюкокортикостероїди при ризику передчасних пологів; магній сульфат для нейропротекції до 32 тижнів
Показання до госпіталізації при ЗРП
Олігогідрамніон
Знижена кількість навколоплідних вод
Патологічний КТГ/БФП
Нереактивна КТГ після 28 тижнів; БФП ≤4 балів після 28 тижнів
Критичний доплер
Нульова або реверсна кінцева діастолічна швидкість в АП; ЦПВ <5-го перцентиля; порушення кровотоку у венозній протоці
Зміна рухів плода
Зменшені або прискорені рухи плода після 28 тижнів; вагінальна кровотеча
Терміни та метод розродження при ЗРП
Дистрес плода в пологах: чому плід декомпенсується
Під час перейм тимчасово зменшується матково-плацентарна перфузія. Здоровий плід із нормальним резервом переносить це без наслідків. Але при ЗРП, прееклампсії, олігогідрамніоні, інфекції, анемії або гіперстимуляції матки резерв знижується.
Коли потрібне безперервне КТГ
NICE рекомендує безперервний КТГ при ЗРП із ПМП <3-го перцентиля, МГВ <10-го перцентиля з патологічним доплером або олігогідрамніоном, а також при зменшенні рухів плода за 24 год до пологів
Меконій
Наявність меконію може свідчити про можливу фетальну компрометацію і має викликати повну оцінку ризику та обговорення КТГ-моніторингу (NICE)
КТГ у пологах: що оцінювати
NICE вимагає документувати скорочення, базальну ЧСС, варіабельність, наявність або відсутність децелерацій та акселерацій, а також оцінювати зміни в динаміці разом із антенатальними та інтранатальними факторами ризику.
Типи децелерацій: патофізіологія
Пізні децелерації
Виникають після початку перейми, пік запізнюється. Пов'язані зі зниженням матково-плацентарного кровотоку й транзиторною гіпоксією. Механізм: зниження fetal PO₂ → активація хеморецепторів → рефлекторне зниження ЧСС
Варіабельні децелерації
Найчастіше пов'язані з компресією пуповини. Можуть бути доброякісними, але повторні, глибокі, тривалі або зі зниженою варіабельністю — привід для активної оцінки
Брадикардія / тривала децелерація
Понад 3 хвилини — клінічна ситуація для негайних дій: виключити випадіння пуповини, відшарування плаценти, розрив матки, гіпотензію. При тривалості 9 хвилин — прискорити народження
Варіабельність: клінічне значення
Помірна варіабельність
Одна з найбільш заспокійливих ознак. StatPearls: помірна варіабельність надійно виключає значущу гіпоксію й ацидоз.
Знижена варіабельність
Сама по собі не завжди означає ацидоз — може бути пов'язана зі сном плода, медикаментами або іншими факторами. Потребує оцінки в клінічному контексті.

При ЗРП із патологічним доплером та повторна варіабельна децелерація може означати, що резерв уже майже вичерпаний. Однакові криві не завжди означають однаковий ризик.
Інтранатальна тактика: оцінка клінічної картини
01
Оцінити матір
Пульс, АТ, температура, сатурація; біль, кровотеча, ознаки відшарування плаценти; тонус матки; наявність окситоцину; гіпотензія після епідуральної аналгезії
02
Оцінити пологи
Цілісність оболонок, колір вод, положення плода, прогрес пологів, частота перейм
03
Оцінити КТГ
Якість сигналу; чи справді записується фетальна, а не материнська ЧСС; базальна ЧСС, варіабельність, децелерації
04
Прийняти рішення
Консервативні заходи, виклик старшого акушера, підготовка неонатальної команди, розгляд прискорення народження
Консервативні заходи при фетальній компрометації
Положення матері
Змінити положення, уникати положення на спині
Окситоцин
Припинити або зменшити; при тахісистолії — розглянути токоліз
Гіпотензія
Коригувати материнську гіпотензію після нейроаксіальної аналгезії
Інфекція / лихоманка
Лікувати лихоманку, сепсис або зневоднення

NICE не рекомендує рутинну кисневу терапію матері "для плода" за відсутності материнської гіпоксії та не рекомендує амніоінфузію як метод внутрішньоутробної реанімації.
Коли прискорювати народження
При ЗРП показаннями до розродження є: дистрес плода, підтверджений інструментально; тяжка прееклампсія з неконтрольованою гіпертензією; HELLP-синдром; еклампсія; передчасне відшарування плаценти. Кесарів розтин — при НКДШК/РКДШК, патологічному БФП, аномальній STV, спонтанних повторних постійних децелераціях.
Документування: правильне формулювання
❌ Погано
"Дистрес плода. Кесарів розтин."
✅ Правильно
"Підозра на порушення стану плода в пологах: безперервне КТГ — базальна ЧСС 170/хв, варіабельність мінімальна, повторні пізні децелерації протягом 40 хвилин, меконіальні води, консервативні заходи без ефекту. Вагітність 39+1 тижнів. Прийнято рішення про ургентне розродження."

ACOG: комунікація має містити конкретний опис знахідок, а не лише термін fetal distress. NICE вимагає документувати час огляду й час рішення про прискорення народження.
Клінічні сценарії
Практичний розбір
1
Сценарій 1: Зменшення рухів плода
34+2 тижні. Пацієнтка: "Дитина сьогодні рухається значно менше". АТ 118/74. Логіка: підтвердити серцебиття, провести КТГ/НСТ; якщо рухи зберігаються зменшеними або є ризики ЗРП — УЗД із доплерометрією
2
Сценарій 2: Пізня ЗРП
37+4 тижні. ПМП — 8-й перцентиль, нормальні води, нормальний доплер, реактивне КТГ. Логіка: ймовірніше МГВ; спостереження, повторна оцінка; розродження 37–39 тижнів, індукція пологів
3
Сценарій 3: Рання тяжка ЗРП
30+5 тижнів. ПМП <3-го перцентиля, РКДШК в АП, олігогідрамніон, нереактивний НСТ. Логіка: госпіталізація, кортикостероїди, магній сульфат, частий моніторинг, кесарів розтин 30–32 тижні
4
Сценарій 4: Патологічне КТГ у пологах
39 тижнів, окситоцин, 6 перейм за 10 хв, пізні децелерації, мінімальна варіабельність, АТ 85/50. Логіка: гіперстимуляція + гіпотензія; зупинити окситоцин, коригувати АТ, змінити положення; якщо без ефекту — ургентне розродження
OSCE-станції: практичні навички
Станція 1: Зменшення рухів
  • Підтвердити серцебиття плода
  • Провести КТГ/НСТ після 28 тижнів
  • Пояснити показання до УЗД
  • Не знецінити скаргу
  • Сформулювати план і критерії невідкладності
Станція 2: Інтерпретація ЗРП
  • Визначити ранню ЗРП (31 тиждень, ПМП <3-го перцентиля, ПІ АП >95-го)
  • Запропонувати доплер АП, СМА, ЦПВ, ВП
  • Назвати кортикостероїди та магній сульфат
  • Сформулювати індивідуальне рішення щодо розродження
Станція 3: Патологічне КТГ
  • Оцінити якість сигналу та материнський пульс
  • Визнати гіперстимуляцію
  • Зупинити окситоцин, змінити положення
  • Документувати час і рішення
Типові помилки: чого уникати
Ярлик без конкретики
Ставити "дистрес плода" без конкретизації ознак — потрібно описувати знахідки, а не клеїти ярлик
Ототожнення МГВ і ЗРП
Малий розмір не завжди патологія, але патологічний ріст може бути навіть при не дуже малому плоді
Покладатися лише на АП при пізній ЗРП
Пізня ЗРП може мати нормальний доплер артерії пуповини — потрібна увага до темпу росту, MCA та CPR
Не зупиняти окситоцин при тахісистолії
Якщо матка скорочується надмірно часто й КТГ погіршується — перша думка: зменшити стимуляцію
Підсумковий алгоритм клінічного мислення
Підозра на дистрес під час вагітності
  1. Підтвердити життєздатність плода
  1. Оцінити рухи плода
  1. КТГ/НСТ після 28 тижнів
  1. Оцінити стан матері
  1. УЗД: фетометрія, води, плацента
  1. Доплерометрія: АП, СМА, ЦПВ, ВП
  1. МГВ чи ЗРП? Рання чи пізня? Компенсована?
  1. Рішення: спостереження / госпіталізація / розродження
Підозра на дистрес у пологах
  1. Перевірити якість КТГ і материнський пульс
  1. Оцінити ЧСС, варіабельність, децелерації, перейми
  1. Оцінити клінічну картину: мати, плід, прогрес
  1. Виявити оборотну причину
  1. Розпочати консервативні заходи
  1. Викликати старшого акушера
  1. Повторно оцінити ефект
  1. Якщо патологія триває — прискорити народження
Підсумкові тези лекції
"Дистрес плода" — неточний термін
Описуйте конкретні ознаки: повторні пізні децелерації, брадикардія, патологічний БФП, НКДШК/РКДШК, знижена варіабельність
ЗРП ≠ МГВ ≠ "маленька дитина"
ЗРП — неспроможність реалізувати потенціал росту. Рання ЗРП — виражена плацентарна патологія. Пізня ЗРП — увага до темпу росту, СМА та ЦПВ
КТГ — не ізольований документ
Інтерпретуйте разом із материнським станом, переймами, факторами ризику й прогресом пологів
Консервативні заходи — причинно-спрямовані
Положення матері, корекція гіпотензії, зменшення окситоцину, токоліз при тахісистолії, лікування інфекції
Фінальна клінічна формула
Плід у вагітності й пологах не має голосу, але має сигнали: рухи, ріст, води, доплер, КТГ, біофізичний профіль. Завдання лікаря — не чекати крику там, де природа дала лише тихий маркер.
ЗРП — тест на нашу здатність бачити плацентарну недостатність до того, як вона стане трагедією.
Рекомендовані джерела
МОЗ України / ДЕЦ
Стандарт медичної допомоги "Затримка росту плода" (2023) та Клінічна настанова "ЗРП" (2023) — адаптація FIGO-ініціативи
Міжнародні настанови
FIGO Initiative on Fetal Growth (2021); ISUOG Practice Guidelines SGA/FGR (2020); SMFM Consult Series #52 (2020)
NICE та ACOG
NICE NG229 Fetal monitoring in labour; ACOG Committee Opinion No. 326 (fetal distress); ACOG Committee Opinion No. 828 (antenatal surveillance, 2021)
RCOG, WHO та StatPearls
RCOG Green-top Guideline No. 57 (Reduced Fetal Movements); WHO Antenatal Care Recommendations; StatPearls: Antenatal Fetal Surveillance; Fetal Monitoring; Late Decelerations
Глосарій скорочень
Термінологія
ЗРП
Затримка росту плода: стан, коли плід не досягає свого генетично визначеного потенціалу росту через патологію.
ЗВУР
Затримка внутрішньоутробного розвитку: синонім ЗРП, підкреслює порушення розвитку плода.
МГВ
Малий для гестаційного віку: плід, чия вага при народженні нижче 10-го перцентиля для його гестаційного віку, але без ознак патології.
АТ
Артеріальний тиск: показник кров'яного тиску у кровоносних судинах матері.
КТГ
Кардіотокографія: метод моніторингу серцебиття плода та скорочень матки.
НСТ
Нестресовий тест: оцінка реактивності серцебиття плода на власні рухи без зовнішніх стимулів.
УЗД
Ультразвукове дослідження: використання ультразвукових хвиль для візуалізації плода та його оточення.
ПМП
Приблизна маса плода: оцінка ваги плода за даними ультразвукового дослідження.
АП
Артерія пуповини: одна з двох артерій, що несуть збіднену киснем кров від плода до плаценти.
РКДШК в АП
Реверсний кінцевий діастолічний швидкісний компонент в артерії пуповини: ознака значного порушення кровотоку між плодом та плацентою.
СМА
Середня мозкова артерія: важлива судина, доплерометрія якої дозволяє оцінити "brain-sparing" ефект.
ЦПВ
Цереброплацентарне співвідношення: показник, що відображає перерозподіл кровотоку у плода в умовах гіпоксії.
ВП
Венозний проток: судина у плода, яка відіграє ключову роль у розподілі багатої киснем крові до життєво важливих органів.
БФП
Біофізичний профіль: комплексна оцінка стану плода за УЗД-показниками та КТГ.
НКДШК
Низький кінцевий діастолічний швидкісний компонент: показник доплерометрії, що вказує на підвищений опір в артерії пуповини.
ACOG
American College of Obstetricians and Gynecologists: провідна американська організація з акушерства та гінекології.
NICE
National Institute for Health and Care Excellence: британський інститут, що розробляє національні рекомендації з охорони здоров'я.
FIGO
International Federation of Gynecology and Obstetrics: міжнародна федерація з гінекології та акушерства.
ISUOG
International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: міжнародне товариство ультразвуку в акушерстві та гінекології.
SMFM
Society for Maternal-Fetal Medicine: американське товариство фахівців з материнсько-фетальної медицини.
RCOG
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: королівський коледж акушерів та гінекологів Великої Британії.
WHO
World Health Organization: Всесвітня організація охорони здоров'я.
Цей глосарій допоможе краще орієнтуватися у термінології, що використовується в лекції.